Header afbeelding
Weth. Maartje Biermanstraat 6 1474 KG Oosthuizen 0299 401 355

Inschrijven

Om al onze patiënten van goede zorg te kunnen voorzien kan u zich alleen bij ons inschrijven als u in (de omgeving van) Oosthuizen woont, inclusief Hobrede, Noordoost-Beemster, Beets, Oudendijk, Schardam en Etersheim.

U kunt zich bij ons inschrijven als u in één van de volgende postcodegebieden woont:
Postcode 1473: Warder
Postcode 1474: Oosthuizen
Postcode 1475: Beets
Postcode 1476: Schardam
Postcode 1477: Hobrede
Postcode 1461 DB-DR: Zuid-Oost Beemster
Postcode 1462 LJ-LK: Middenbeemster
Postcode 1463: Noordbeemster

Woont u in Middelie (postcode 1472), dan vragen we u om zich bij voorkeur in te schrijven bij de huisartspraktijk Souwer en Tuijp in Middelie: https://www.huisartssouwerentuijp.nl/

Via het inschrijfformulier kunt u zich aanmelden bij onze huisartsenpraktijk.

Dit inschrijfformulier moet voor elke losse nieuwe patiënt ingevuld worden.
(Dus mocht u meerdere gezinsleden willen inschrijven s.v.p. voor elk gezinslid een los het inschrijfformulier insturen.)

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Oosthuizen
Weth. Maartje Biermanstraat 6
1474 KG Oosthuizen

Toestemming

Datum van tekenen: 24-01-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord